คปภ. ออกแนวปฏิบัติหลักจ่ายเคลมประกันโควิด-19 “ผู้ป่วยใน-Hospitel”

กรุงเทพฯ 4 มี.ค.- คปภ. ออกแนวปฏิบัติอย่างเคร่งครัด เกี่ยวกับหลักจ่ายเคลมประกันโควิด-19 ค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวัน เพื่อช่วยลดความสับสนและวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจน ให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน


กรณีการจ่ายเคลมประกันโควิดค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าชดเชยรายวัน
• ระบุหลักการถ้ารักษาในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel โรงพยาบาลสนามเป็นผู้ป่วยในให้จ่ายทุกกรณี

ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. จัดการประชุมร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2565 เพื่อหาทางออกร่วมกันกรณีโรงพยาบาลเอกชนปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าหลักเกณฑ์ของสมาคมประกันชีวิตไทย และกรณีที่บริษัทประกันภัย บางบริษัทปฏิเสธการจ่ายค่าเคลม ซึ่งส่งผลกระทบต่อประชาชนผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด ที่เข้ารับการรักษาพยาบาล


จากผลการประชุมหารือทำให้ได้ข้อยุติในหลักการเกี่ยวกับแนวทางการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ COVID-19 กรณีมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม ตามที่มีการเผยแพร่ผลการประชุมไปแล้ว โดยขณะนี้สำนักงาน คปภ. ได้นำหลักการดังกล่าวไปออกแนวปฏิบัติเป็นที่เรียบร้อย และได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทยให้ถือปฏิบัติแล้ว เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565

ทั้งนี้แนวปฏิบัติฯ มีเนื้อหาสาระสำคัญดังนี้

  1. ให้ใช้กับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครอง และกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับ
  2. กำหนดคำจำกัดความของ “กรมธรรม์ประกันภัย COVID-19” ให้หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย ข้อตกลงคุ้มครองสัญญาเพิ่มเติม เอกสารแนบท้าย หรือบันทึกสลักหลัง ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้กรณีผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม และ“สถานพยาบาล” ให้หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึงสถานที่ที่ใช้ในการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation

โดยแนวปฏิบัตินี้กำหนดให้บริษัทต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ตามกรณี ดังต่อไปนี้


  1. ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลตามเกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่กำหนดตามแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation หรือแนวทางปฏิบัติอื่นเกี่ยวกับการรักษาหรือการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 ของกระทรวงสาธารณสุข หรือ
  2. ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และอาการหรือภาวะการป่วยไม่เป็นไปตาม ข้อ1. แต่แพทย์ผู้ทำการรักษามีดุลพินิจว่า มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลและได้รับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล

เลขาธิการ คปภ. กล่าวว่า “การกำหนดแนวปฏิบัติข้างต้นจะช่วยลดความสับสนและวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจน เพื่อให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ทำให้ช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้วเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม แต่ไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าชดเชยรายวันได้

ส่วนประเด็นเรื่องแนวปฏิบัติใหม่ของกระทรวงสาธารณสุขที่เพิ่งกำหนดให้การดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่นในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย (Home Isolation (HI) , CI และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลด้วยนั้น ได้ข้อสรุปเบื้องต้นจากการประชุมร่วมกันว่าให้อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็นเพื่อช่วยบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย ซึ่งสำนักงาน คปภ. ได้มีการนัดประชุมหารือในรายละเอียดกับภาคธุรกิจประกันภัย และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องแล้ว และเมื่อได้ผลสรุปจะเร่งออกแนวปฏิบัติเพื่อให้ภาคธุรกิจประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป” เลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย

ดูข่าวเพิ่มเติม

Top Viewed • อ่านมากสุด

ดูทั้งหมด

ประหารชีวิตแอมไซยาไนด์

ศาลอาญาพิพากษาประหารชีวิต “แอม ไซยาไนด์”

ศาลอาญาพิพากษาประหารชีวิต “แอม ไซยาไนด์” ส่วนอดีตสามี คุก 1 ปี 4 เดือน “ทนายพัช” คุก 2 ปี ไม่รอลงอาญา ชดใช้ ให้ผู้เสียหายกว่า 2 ล้านบาท

นายกฯ ถกตั้งนายพลตำรวจ 41 ตำแหน่ง ยันไม่มีการเมืองแทรก

นายกฯ ถกแต่งตั้งนายพลตำรวจ 41 ตำแหน่ง ยันไม่มีการเมืองแทรก ยึดตาม พ.ร.บ.ตำรวจ ฉบับใหม่ พลิกโผ ‘สยาม บุญสม’ ผงาดคุมนครบาล ‘สันติ ชัยนิรามัย’ นั่ง ผบช.ปส. ‘ไตรรงค์ ผิวพรรณ’ โยกคุมไซเบอร์ ‘ภาณุมาศ บุญญลักษม์’ ขึ้นเป็น ผบช.สตม.

ดีเอสไอพบเส้นเงินโอนจากแม่ถึงนักการเมือง ส. เกือบ 100 ล้าน

ดีเอสไอพบเส้นเงินโอนจากแม่ถึงนักการเมือง ส. เกือบ 100 ล้านบาท จำนวนนี้พบโอนจาก “บอสพอล-บอสปีเตอร์” ด้วย เร่งขยายผลมีบอสรายอื่นโอนเข้าบัญชีดังกล่าวอีกหรือไม่

ข่าวแนะนำ

อุตุฯ เผยเหนือ-อีสาน อากาศเย็นในตอนเช้า ภาคใต้ฝนตกหนักบางแห่ง

กรมอุตุฯ เผยภาคเหนือ ภาคอีสาน มีอากาศเย็นในตอนเช้า ขอให้ประชาชนบริเวณประเทศไทยตอนบนดูแลรักษาสุขภาพเนื่องจากสภาวะอากาศที่เปลี่ยนแปลง ส่วนภาคใต้ มีฝนตกหนักถึงหนักมากบางแห่ง

“เอวา” เสือโคร่งสายแบ๊ว ดาวรุ่งดวงใหม่

หน้าตาที่น่ารักบ้องแบ๊วเหมือนแมวตัวโต ตกหัวใจคนรักสัตว์กันไปเต็มๆ สำหรับน้องเอวา เสือโคร่งสายแบ๊วของเชียงใหม่ไนท์ซาฟารี นอกจากหน้าตาน่ารักแล้วยังมีความสามารถหลายอย่าง จนกลายเป็นดาวรุ่งดวงใหม่ ที่ผู้คนแห่ไปชมความน่ารักกันอย่างคึกคัก คาดจะช่วยดึงนักท่องเที่ยวไปที่เชียงใหม่ไนท์ซาฟารีเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ

ต้อนรับอบอุ่น “โอปอล” รองอันดับ 3 มิสยูนิเวิร์ส 2024 ถึงไทย

กลับถึงไทยแล้ว “โอปอล สุชาตา” รองอันดับ 3 มิสยูนิเวิร์ส 2024 ปรากฏตัวในชุดไทย สวยสง่า แฟนนางงามต้อนรับอย่างอบอุ่น

“สนธิ” ยื่นถอด “ตั้ม-เดชา” ออกจากทนาย

“สนธิ ลิ้มทองกุล” หอบหลักฐานบุกสภาทนายความ ถอดทนายตั้ม-ทนายเดชา ออกจากทนาย ระบุ ได้รับมอบอำนาจจาก “มาดามอ้อย” แล้ว เดินหน้าเอาผิด ทนายตั้มแบบสุดซอย ไม่ให้มีคนตกเป็นเหยื่อผู้รู้กฎหมายอีก