คปภ. ออกแนวปฏิบัติหลักจ่ายเคลมประกันโควิด-19 “ผู้ป่วยใน-Hospitel”

กรุงเทพฯ 4 มี.ค.- คปภ. ออกแนวปฏิบัติอย่างเคร่งครัด เกี่ยวกับหลักจ่ายเคลมประกันโควิด-19 ค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวัน เพื่อช่วยลดความสับสนและวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจน ให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน


กรณีการจ่ายเคลมประกันโควิดค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าชดเชยรายวัน
• ระบุหลักการถ้ารักษาในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel โรงพยาบาลสนามเป็นผู้ป่วยในให้จ่ายทุกกรณี

ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เผยว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. จัดการประชุมร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน เมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2565 เพื่อหาทางออกร่วมกันกรณีโรงพยาบาลเอกชนปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าหลักเกณฑ์ของสมาคมประกันชีวิตไทย และกรณีที่บริษัทประกันภัย บางบริษัทปฏิเสธการจ่ายค่าเคลม ซึ่งส่งผลกระทบต่อประชาชนผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด ที่เข้ารับการรักษาพยาบาล


จากผลการประชุมหารือทำให้ได้ข้อยุติในหลักการเกี่ยวกับแนวทางการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ COVID-19 กรณีมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม ตามที่มีการเผยแพร่ผลการประชุมไปแล้ว โดยขณะนี้สำนักงาน คปภ. ได้นำหลักการดังกล่าวไปออกแนวปฏิบัติเป็นที่เรียบร้อย และได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทยให้ถือปฏิบัติแล้ว เมื่อวันที่ 1 มีนาคม 2565

ทั้งนี้แนวปฏิบัติฯ มีเนื้อหาสาระสำคัญดังนี้

  1. ให้ใช้กับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครอง และกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับ
  2. กำหนดคำจำกัดความของ “กรมธรรม์ประกันภัย COVID-19” ให้หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย ข้อตกลงคุ้มครองสัญญาเพิ่มเติม เอกสารแนบท้าย หรือบันทึกสลักหลัง ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้กรณีผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม และ“สถานพยาบาล” ให้หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึงสถานที่ที่ใช้ในการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation

โดยแนวปฏิบัตินี้กำหนดให้บริษัทต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ตามกรณี ดังต่อไปนี้


  1. ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลตามเกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่กำหนดตามแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation หรือแนวทางปฏิบัติอื่นเกี่ยวกับการรักษาหรือการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 ของกระทรวงสาธารณสุข หรือ
  2. ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย COVID-19 ที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และอาการหรือภาวะการป่วยไม่เป็นไปตาม ข้อ1. แต่แพทย์ผู้ทำการรักษามีดุลพินิจว่า มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลและได้รับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล

เลขาธิการ คปภ. กล่าวว่า “การกำหนดแนวปฏิบัติข้างต้นจะช่วยลดความสับสนและวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจน เพื่อให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ทำให้ช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้วเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และโรงพยาบาลสนาม แต่ไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าชดเชยรายวันได้

ส่วนประเด็นเรื่องแนวปฏิบัติใหม่ของกระทรวงสาธารณสุขที่เพิ่งกำหนดให้การดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่นในสถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย (Home Isolation (HI) , CI และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาลด้วยนั้น ได้ข้อสรุปเบื้องต้นจากการประชุมร่วมกันว่าให้อนุโลมจ่ายในกรณีจำเป็นเพื่อช่วยบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย ซึ่งสำนักงาน คปภ. ได้มีการนัดประชุมหารือในรายละเอียดกับภาคธุรกิจประกันภัย และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องแล้ว และเมื่อได้ผลสรุปจะเร่งออกแนวปฏิบัติเพื่อให้ภาคธุรกิจประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป” เลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย

ดูข่าวเพิ่มเติม

Top Viewed • อ่านมากสุด

ดูทั้งหมด

ฆ่าควักหัวใจ

รวบชายชาวจีนฆ่าโหดคู่ขา กรีดหน้าอก ควักหัวใจ-ปอด

ตำรวจรวบชายชาวจีน ก่อเหตุสะเทือนขวัญฆ่าขู่ขาหมกห้องน้ำอพาร์ตเมนต์ กลางเมืองพัทยา พบร่องรอยถูกกรีดหน้าอก ควักหัวใจ ปอดหายไปข้างหนึ่ง

อุทาหรณ์! จอดรถยนต์ติดเครื่องไว้ เจอขโมยขับหนีหาย

อากาศร้อนเป็นเหตุ หนุ่มสตาร์ทเครื่องเปิดแอร์รถยนต์จอดไว้ ก่อนลงไปซื้อของ เดินออกมาอีกที เจอคนขโมยรถ ขับหนีหายไปแล้ว

ดับแล้ว 8 ราย รถชนบนมอเตอร์เวย์ อัดก๊อปปี้พังยับ

เกิดอุบัติเหตุใหญ่ช่วงกลางดึก บนมอเตอร์เวย์ สาย 7 มุ่งหน้าชลบุรี รถเทรลเลอร์ 2 คัน กับเอสยูวีอีก 1 คัน คนในรถเอสยูวี เสียชีวิต 8 ราย

ข่าวแนะนำ

เตือนไทยตอนบน ระวังพายุฤดูร้อน

กรมอุตุฯ เตือนไทยตอนบน ระวังพายุฤดูร้อน ช่วง 27 เม.ย.-1 พ.ค.68 ฝนฟ้าคะนอง ลมกระโชกแรง ลูกเห็บตก และฝนตกหนักบางแห่ง รวมถึงฟ้าผ่าที่อาจเกิดขึ้นได้บางพื้นที่

พิธีปลงพระศพ

9 ทันโลก : พิธีปลงพระศพ “พระสันตะปาปาของประชาชน”

วันนี้เป็นวันที่จารึกในประวัติศาสตร์ ที่มีการประกอบพิธีปลงพระศพสมเด็จพระสันตะปาปาฟรังซิส ติดตามในรายงาน 9 ทันโลก ของฝ่ายข่าวต่างประเทศ

ไข่ไก่ขึ้นราคา

ไข่ไก่ปรับขึ้นอีกฟองละ 20 สตางค์​ มีผลวันจันทร์นี้

ไข่ไก่ปรับขึ้นอีกฟองละ 20 สตางค์​ มีผล 28 เม.ย.นี้ เหตุอากาศร้อนจัด ไก่ออกไข่​น้อยลง​ ประกอบกับก่อนหน้านี้​ไข่ราคา​ตก​ เกษตรกร​ปลดแม่ไก่ยืนกรง​ อุปทานที่ลดลงทำให้​ราคา​มีแนวโน้ม​จะปรับ​ขึ้น​อีก​ตามกลไกตลาด