คปภ. แจงเงื่อนไข Copayment ประกันภัยสุขภาพ

กรุงเทพฯ 25 ม.ค.-สำนักงาน คปภ. ชี้แจงเงื่อนไข Copayment หวังดึงเบี้ยประกันภัยสุขภาพไม่ให้พุ่ง ตามเงินเฟ้อ


นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการ คปภ. เปิดเผยว่า กรณีการเผยแพร่ข้อมูลที่คลาดเคลื่อน ไม่ครบถ้วนในสื่อโซเชียลมีเดีย เรื่องข้อกำหนดหลักเกณฑ์การให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ของสัญญาประกันภัยสุขภาพ จนอาจเข้าใจผิดในวงกว้าง กระทบต่อการตัดสินใจของประชาชนในการวางแผนด้านประกันภัยสุขภาพนั้น ขอย้ำว่า เบี้ยประกันภัยสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เฉลี่ยประมาณ 3-5% ต่อปี เนื่องมาจากหลายปัจจัย อาทิ อัตราเงินเฟ้อ ต้นทุนการรับประกันภัยสูงขึ้น ทำให้เกิดปัญหาประชาชนเข้าถึงการประกันภัยสุขภาพได้ยากขึ้น และกลุ่มผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่แล้วอาจต้องออกจากระบบ เนื่องจากไม่สามารถรับภาระค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องได้ เพื่อแก้ไขปัญหาและป้องกันผลกระทบดังกล่าว

คปภ.จึงได้กำหนดแนวทาง Copayment ใน 2 รูปแบบ ได้แก่ 1.แบบมีส่วนร่วมจ่าย Copayment ตั้งแต่เริ่มต้นทำประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยภาคสมัครใจ จะได้รับส่วนลด ค่าเบี้ยประกันภัยทันที แต่ต้องร่วมจ่ายทุกครั้งตามสัดส่วนที่ระบุในสัญญา และ 2 แบบกำหนดให้มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) สำหรับผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายเฉพาะในปีต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัยปีถัดไป หากผู้เอาประกันภัยเข้าหลักเกณฑ์ใน 2 กรณี ดังนี้


กรณีที่ 1 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ (1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน และ (2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และ (3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 200%

กรณีที่ 2 ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายไม่เกิน 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป เมื่อเกิด 3 ข้อนี้พร้อมกันเท่านั้น คือ (1) มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไปที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ และ (2) มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้ง ขึ้นไป และ (3) มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกัน ตั้งแต่ 400% ถ้าเข้าหลักเกณฑ์ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย Copayment แต่รวมกันแล้วจะไม่เกิน 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป

อย่างไรก็ตามการพิจารณาหลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุฯ จะมีการพิจารณาเป็นรายปี หากปีใดไม่เข้าตามเงื่อนไขข้างต้นแม้เพียงข้อใดข้อหนึ่งก็ไม่ต้องเข้า Copayment ซึ่งผู้ทำประกันภัยไม่ต้องร่วมจ่ายเลย แม้แต่บาทเดียวของค่ารักษาพยาบาลที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์


“แนวทาง Copayment ไม่ได้เอื้อประโยชน์ให้บริษัทประกันภัย แต่ช่วยชะลอค่าเบี้ยประกันภัยสุขภาพไม่ให้เพิ่มขึ้นไว ตามเงินเฟ้อที่สูงขึ้น ทำให้ผู้เอาประกันภัยได้รับประโยชน์อย่างแท้จริง ทั้งยังส่งเสริมให้เกิดความสมดุลในระบบประกันภัยสุขภาพ ลดผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัย รวมทั้งยังช่วยให้ระบบประกันภัยสุขภาพของประเทศไทยมีความยั่งยืนในระยะยาว ย้ำว่าการซื้อประกันภัยสุขภาพขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ทั้งเงื่อนไขกรมธรรม์ ราคา หรือระยะเวลาคุ้มครอง ฯลฯ ขึ้นอยู่กับดุลพินิจและความจำเป็นของแต่ละบุคคล ควรศึกษาและเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ประกันภัยจากหลาย ๆ แห่ง เพื่อให้ได้กรมธรรม์ที่ดีที่สุด ติดต่อสายด่วน คปภ. 1186 หรือเว็บไซต์ www.oic.or.th” เลขาธิการ คปภ. กล่าว.-515 สำนักข่าวไทย

ดูข่าวเพิ่มเติม

Top Viewed • อ่านมากสุด

ดูทั้งหมด

สามีเข้าเกียร์ค้างไว้ สตาร์ทรถพุ่งชนภรรยาดับ

สลด! สามีขับรถใส่เกียร์ค้างไว้ สตาร์ทรถพุ่งชนภรรยาเสียชีวิตในบ้านพักย่านวิภาวดี ตำรวจยังไม่ปักใจเชื่อคำให้การเบื้องต้น นำตัวสอบปากคำอย่างละเอียดอีกครั้ง

คุมฝากขัง “เอ็ม เอกชาติ” เจ้าตัวปิดปากเงียบ

ตร.ไซเบอร์คุมตัว “เอ็ม เอกชาติ” ฝากขัง เจ้าตัวปิดปากเงียบ ไม่ตอบคำถามสื่อ ด้านตำรวจพบเส้นทางการเงินจากเว็บพนัน กว่า 30 ล้านบาท

ข่าวแนะนำ

กรมอุตุฯ เตือนเฝ้า​ระวัง​พายุฤดูร้อน กระทบ​ 53 จังหวัด​

กรมอุตุฯ ประกาศฉบับ 7 เตือนเฝ้า​ระวัง​พายุฤดูร้อน​ พายุฝนฟ้าคะนอง ลมกระโชกแรง ลูกเห็บตก มีผลกระทบ​ 53 จังหวัด​ ระหว่าง​ 29​ มี.ค.-1 เม.ย.68​

ความเสียหายแผ่นดินไหว

ปภ. เผยพบความเสียหาย​จาก​แผ่นดินไหว​ 11​ จังหวัด

อธิบดี​กรม​ ปภ. ระบุ​ได้รับรายงาน​ความเสียหาย​จาก​แผ่นดินไหว​ 11​ จังหวัด​ ส่วนเหตุ​อาคารถล่มในกทม.​ มีผู้บาดเจ็บ 9 ราย เสียชีวิตแล้ว 8 ราย และสูญหายอีก 101 ราย​ ทีมค้นหาและกู้ภัยในเขตเมือง (USAR) ของ​ปภ.​ ยัง​คงสนับสนุน​ทีมกู้ภัย​ของ กทม.​ ค้นหาและช่วย​เหลือ​ผู้​ได้รับบาดเจ็บ​เต็มกำลัง

แผ่นดินไหว

กรมทรัพยากรธรณี แถลงสถานการณ์แผ่นดินไหว 8.2 ที่เมียนมา

กรมทรัพยากรธรณี 28 มี.ค. – กรมทรัพยากรธรณี แถลงสถานการณ์แผ่นดินไหว 8.2 รอยเลื่อนสะกาย ประเทศเมียนมา 28 มีนาคม 2568 นายพิชิต สมบัติมาก อธิบดีกรมทรัพยากรธรณี พร้อมด้วยนายสุวภาคย์ อิ่มสมุทร รองอธิบดีกรมทรัพยากรธรณี ในฐานะโฆษกกรมทรัพยากรธรณี นายวีระชาติ วิเวกวิน นักธรณีวิทยาชำนาญการพิเศษ ร่วมกันแถลงความคืบหน้าสถานการณ์แผ่นดินไหวรอยเลื่อนสะกาย บนบกขนาด 8.2 ที่ระดับความลึก 10 กิโลเมตร และมีแผ่นดินไหวตามมา (After Shock) มีขนาด 2.8 – 7.1 จำนวน 27 ครั้ง (ข้อมูล ณ เวลา 18.48 น.) (ที่มา : USGS กรมอุตุนิยมวิทยา และกรมทรัพยากรธรณี) สาเหตุเกิดจากรอยเลื่อนสะกาย รับรู้ได้ถึงแรงสั่นสะเทือนเป็นบริเวณกว้าง และสร้างความเสียหายจำนวนมาก ทั้งในประเทศเมียนมาและในประเทศไทย นายพิชิต กล่าวว่า จากสถานการณ์แผ่นดินไหวบนบกในครั้งนี้ […]